糖尿病性神経障害・腎症・網膜症を知る
高血糖が細い血管を蝕み、神経・目・腎臓を壊す ― 糖尿病の三大合併症。介護保険の特定疾病16種のうち、最も「介護現場で毎日出会う」病気
高血糖が細い血管を蝕み、神経・目・腎臓を壊す ― 糖尿病の三大合併症。介護保険の特定疾病16種のうち、最も「介護現場で毎日出会う」病気
糖尿病は、膵臓から出るインスリンの分泌不足や効きの悪さ（インスリン抵抗性）によって、血液中のブドウ糖（血糖）が慢性的に高い状態が続く病気です。「糖尿病が強く疑われる人」は国民健康・栄養調査で約1,000万人、予備群を含めると約2,000万人とされます。
介護保険の特定疾病に指定されているのは糖尿病そのものではなく、正式名称「糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症」――つまり三大合併症です。高血糖が長年続いた結果として神経・腎臓・目が壊れ、要介護状態につながるからです。
血糖の指標はHbA1c（ヘモグロビン・エーワンシー）。過去1〜2か月の平均血糖を反映し、6.5%以上で「糖尿病型」と判定されます。合併症予防の一般的な目標は7.0%未満ですが、高齢者では低血糖の危険を避けるため7.0〜8.5%と緩めに設定されます（認知機能・ADL・使用薬剤で個別に決める）。
血糖っていうのは血液の中に溶けてる砂糖。普通はインスリンっていう「鍵」がその砂糖を細胞の中に取り込ませてエネルギーにする。糖尿病はその鍵が足りない or サビて回らないから、砂糖が血液の中にダブついたままになる。
砂糖水が何年も血管の中を流れ続けると、血管の内側がベタベタに焦げ付いてボロボロになる。特に細い血管から先にやられる。で、細い血管がびっしり張り巡らされてる場所＝神経・目・腎臓が壊れる。これが三大合併症。
だから介護保険の特定疾病は「糖尿病」じゃなくて「神経障害・腎症・網膜症」の3つって書いてある。糖尿病そのものじゃなく、壊れた結果が要介護を生むから。
糖尿病が強く疑われる人 約1,000万人、可能性を否定できない人 約1,000万人（国民健康・栄養調査）。70歳以上では男性の約4人に1人、女性の約5人に1人が該当するとされる。
自己免疫などで膵臓のβ細胞が壊れ、インスリンが絶対的に不足。若年発症が多く、インスリン注射が生涯必須。全体の数%。
日本の糖尿病の約95%。遺伝的体質に過食・運動不足・肥満・加齢が重なり、インスリンの分泌低下と効きの悪さが起こる。食事・運動・内服薬から始め、必要ならインスリン。
本人＋予備軍で2,000万人。国民の6人に1人。介護施設なら利用者の3〜4人に1人は持ってると思っていい。
インスリンを作る工場そのものが壊れてる。注射で鍵を外から入れないと生きられない。子どもや若い人に多い。太ってなくてもなる。
鍵はあるけど数が減ってるし、サビて回りにくい。食べすぎ・動かなさすぎ・体質のトリプルパンチ。糖尿病の95%はこっち。
赤血球のヘモグロビンに糖がくっついた割合。赤血球の寿命が約120日なので過去1〜2か月の「平均点」がわかる。6.5%以上＝糖尿病型／合併症予防の目標＝7.0%未満／高齢者の目標＝7.0〜8.5%未満（認知機能・ADL・重症低血糖を起こしうる薬の有無で3段階に分けて設定）。「高齢者は下げすぎない」のが現在の考え方です。
・特定疾病の正式名称は「糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症」（糖尿病そのものではない）
・HbA1c 6.5%以上で糖尿病型。過去1〜2か月の平均血糖を反映
・1型＝インスリン絶対的不足・注射必須／2型＝生活習慣＋遺伝・全体の約95%
・高齢者の血糖目標は緩め（7.0〜8.5%）。低血糖回避が優先
血糖が高い状態が続くと、血管の内側の細胞（血管内皮）が糖によって障害され、血管壁が厚く・もろくなり、血流が悪化します。この変化は毛細血管などの細い血管でまず起こるため、細小血管症と呼ばれます。
細小血管がびっしり分布している臓器＝神経（を養う血管）・網膜・腎臓の糸球体が障害される――これが三大合併症です。語呂は「し（神経）・め（目）・じ（腎）」。この順番は発症する順番でもあり、一般に神経障害が最も早く（発症後数年〜）、網膜症、そして腎症の順に現れるとされます。
一方、太い血管の動脈硬化が進んで起こる脳梗塞・心筋梗塞・閉塞性動脈硬化症（ASO／末梢動脈疾患）は大血管症と呼び、糖尿病に特有ではありませんが糖尿病で2〜4倍起こりやすくなります。
血管を道路にたとえると、大動脈は高速道路、毛細血管は家の前の細い路地。砂糖水が流れ続けると路面がベタベタに傷むんだけど、細い路地ほど先にボロボロになる。太い道は多少傷んでも通れるけど、路地は狭いからすぐ通行止め。
で、路地が特に入り組んでる街が3つある。神経の街、目（網膜）の街、腎臓の街。ここが順番に通行止めになる。覚え方は「し・め・じ」＝神経→目→腎。しかもこの順番で壊れていく。しめじを思い出せば順番まで思い出せる。
ちなみに高速道路（太い血管）が壊れると脳梗塞・心筋梗塞・足の血管づまり（ASO）。こっちは「大血管症」で、糖尿病じゃなくても起こるけど、糖尿病だと2〜4倍なりやすい。語呂は「え・の・き」＝壊疽・脳梗塞・虚血性心疾患。きのこで全部覚えられる。
| 細小血管症（三大合併症） | 大血管症 | |
|---|---|---|
| 壊れる血管 | 毛細血管などの細い血管 | 動脈硬化による太い血管 |
| 病気 | 神経障害・網膜症・腎症（し・め・じ） | 脳梗塞・心筋梗塞・閉塞性動脈硬化症（え・の・き＝壊疽・脳梗塞・虚血性心疾患） |
| 特徴 | 糖尿病に特有。血糖コントロールの良否と強く相関 | 糖尿病以外（高血圧・脂質異常・喫煙）でも起こる。糖尿病があると2〜4倍 |
| 特定疾病 | 該当（16種の1つ） | 脳血管疾患・ASOはそれぞれ別の特定疾病として指定 |
・三大合併症＝細小血管症。「し・め・じ」＝神経障害・網膜症・腎症
・発症順も神経 → 網膜 → 腎とされる
・脳梗塞・心筋梗塞・閉塞性動脈硬化症は大血管症（別枠）
・原因は「高血糖が細い血管を傷める」＝血糖コントロールが最大の予防
三大合併症のうち最も早期に、最も高頻度に現れます。高血糖により神経細胞内にソルビトールなどの物質がたまり、さらに神経を養う細い血管の血流が落ちることで神経が変性します。大きく①多発神経障害（末梢神経）、②自律神経障害、③単神経障害に分けられます。
末梢神経障害は最も長い神経の末端＝足の先から始まり、左右対称に、ちょうど靴下をはく範囲・手袋をはめる範囲に広がるため「靴下型・手袋型（glove and stocking型）」と呼ばれます。初期はしびれ・ジンジンする痛み・冷感、進行すると感覚が鈍麻し「痛みを感じない」ようになり、これが足病変（スライド6）の温床になります。
神経は脳から全身に伸びる電線。一番長い電線の先っぽ＝足の指。砂糖水で電線の周りの血管がやられると、一番遠くの末端から電気が届かなくなる。だから最初は足先。しかも両足同時。
最初は「ジンジンする」「ピリピリ痛い」「砂利の上を歩いてるみたい」。ここまでは電線がノイズを出してる状態。本当に怖いのはその先で、電線が完全に切れると何も感じなくなる。画びょうを踏んでも気づかない。熱いお湯に足を突っ込んでも気づかない。「痛くない」が一番危険。
範囲は靴下をはく部分・手袋をはめる部分とぴったり一致する。だから「靴下型・手袋型」。国試で見たら即答できるように。
両側性・左右対称・足先から。しびれ、ジンジン・ビリビリする痛み（夜間に強い）、冷感、こむら返り → 進行すると感覚鈍麻（触覚・痛覚・温度覚・振動覚の低下）、足の筋力低下、アキレス腱反射の低下・消失。診断には音叉による振動覚検査やモノフィラメント（細い糸で触れる）検査を使う。
内臓や血管をコントロールする自律神経がやられると、全身に多彩な症状が出る。
・起立性低血圧：立ち上がるとふらつく・失神（転倒の原因）
・消化管：便秘と下痢を繰り返す、胃不全麻痺（胃が動かず食後の吐き気・膨満感。血糖が不安定になる）
・排尿障害：神経因性膀胱（尿意を感じにくい・残尿→尿路感染）
・無痛性心筋梗塞：胸痛を感じないまま心筋梗塞を起こす
・無自覚性低血糖：冷や汗・動悸などの警告症状が出ず、いきなり意識障害
・発汗異常（下半身は汗が出ず上半身に大量発汗）、勃起障害
1本の神経が急に障害される。外眼筋麻痺（動眼神経麻痺：突然の物が二重に見える・まぶたが下がる）、顔面神経麻痺など。多くは数か月で自然回復するとされる。
「立ち上がりでふらつく」→起立性低血圧、「胸は痛くないのに顔色が悪く冷や汗」→無痛性心筋梗塞、「いつもの冷や汗が出ないままボーッとする」→無自覚性低血糖。糖尿病歴が長い人は「典型的なサインが出ない」ことを前提に観察する。離床・立ち上がりは段階的に、ゆっくり。
・神経障害は三大合併症のうち最も早く・最も多く出現
・末梢神経障害は足先から・左右対称・靴下型/手袋型。アキレス腱反射低下、振動覚低下
・自律神経障害：起立性低血圧・便秘/下痢・神経因性膀胱・無痛性心筋梗塞・無自覚性低血糖
・感覚鈍麻は足病変（潰瘍・壊疽）の入り口
網膜は目の奥にある「フィルム」で、細い血管が非常に密に走っています。高血糖でこの血管が傷むと、小さな出血・血管のこぶ（毛細血管瘤）・血液成分の漏れが起こります。さらに血管が詰まって網膜が酸欠になると、体は補おうとしてもろい新生血管を作りますが、これが簡単に破れて大出血（硝子体出血）や網膜剥離を引き起こし、失明に至ります。
最大の問題はかなり進行するまで自覚症状がほとんどないこと。視力が落ちた・飛蚊症・視野が欠けると感じた時には増殖網膜症まで進んでいることが多く、糖尿病網膜症は日本の成人中途失明原因の上位（緑内障に次いで2〜3位、全体の1割強）を占めます。中心部（黄斑）がむくむ糖尿病黄斑浮腫はどの病期でも起こり、視力低下の主因になります。
網膜はカメラのフィルム。ここにも細い路地（血管）がびっしり。砂糖水で路地が傷んで、あちこちで小さな水漏れ・出血が起こる。ここまでが「単純」。まだ自分では気づかない。
路地が詰まって酸素が届かなくなると、体が焦って突貫工事で新しい血管を作る。でもこの新しい血管、紙細工みたいにペラペラで、ちょっとした血圧上昇や力み・咳でパンッと破れて目の中が血の海になる。これが「増殖」網膜症。ここでやっと「見えない！」ってなる。
怖いのは破れるまでほぼ無症状ってこと。「見えてるから大丈夫」は通用しない。年に1回の眼底検査だけが早期発見の道。「目は痛くならない」から放置されやすい。介護士が「最後に眼科行ったのいつですか？」って聞くだけで救える人がいる。
毛細血管瘤、点状出血、硬性白斑（血液成分の漏れ）。自覚症状なし。血糖コントロールで改善・停止しうる。
血管が詰まり、網膜に酸欠部分（軟性白斑）が出現。まだ自覚症状は乏しい。ここでレーザー光凝固を行い、増殖への進行を防ぐ。
もろい新生血管が発生 → 硝子体出血・牽引性網膜剥離・血管新生緑内障。急な視力低下・飛蚊症・視野欠損。硝子体手術の適応。失明の危険。
・眼底検査：糖尿病と診断されたら必ず受け、以後少なくとも年1回（網膜症があれば数か月ごと）
・蛍光眼底造影、OCT（網膜の断層撮影）
・血糖・血圧コントロールが基本治療
・レーザー光凝固術：酸欠部分を焼いて新生血管を予防
・抗VEGF薬硝子体注射：黄斑浮腫・新生血管を抑える
・硝子体手術：出血・網膜剥離に対して
・声かけは「名乗ってから」「動作の前に」（いきなり触れない）
・物の位置を変えない。時計の文字盤で位置を伝える（クロックポジション）
・段差・敷居に色のコントラストを、照明は明るく、まぶしさは避ける
・薬は一包化・大きな文字・触ってわかる目印
・視力低下は転倒・服薬ミス・低血糖の発見遅れにつながる
・年1回は眼科で眼底を見てもらう。これが全て
・レーザーで酸欠エリアを焼いて「突貫工事するな」と体に言い聞かせる
・目に直接注射（抗VEGF）でむくみ・新生血管を抑える
・血の海になったら手術で血を抜く
・まず名乗る、次に「今から〇〇しますね」。黙って触ると怖い
・物を勝手に動かさない。「3時の方向にお茶」と時計で伝える
・段差は色でわかるように、部屋は明るく
・薬の飲み間違いが起きやすい＝低血糖の元。一包化して確認
新生血管は血圧上昇や力みで破れやすい。激しい運動、重い物を持つ、頭を強く下げる・振る動作、いきみ（便秘）は避け、便通コントロールも大切。また急激に血糖を下げると一時的に網膜症が悪化することがあるため、治療開始時は眼科と連携する。
・病期は単純 → 前増殖 → 増殖。増殖網膜症で硝子体出血・網膜剥離
・自覚症状が出にくいため定期的な眼底検査が必須
・糖尿病網膜症は成人の中途失明原因の上位（緑内障に次ぐ）
・治療＝血糖コントロール、レーザー光凝固、抗VEGF薬、硝子体手術
・視覚障害は身体障害者手帳（視覚障害）の対象
腎臓は糸球体という毛細血管の塊で血液をろ過し、老廃物を尿として出しています。高血糖でこの毛細血管が傷むと、まず本来漏れないはずのたんぱく質（アルブミン）が尿に漏れ始め（微量アルブミン尿）、やがて蛋白尿、腎機能低下（腎不全）と進んで、最終的に透析が必要になります。
糖尿病性腎症は、日本透析医学会の統計で1998年以降ずっと新規透析導入原因の第1位（新規導入患者の約4割）。透析患者全体は約35万人にのぼります。糖尿病性腎症は高血圧を伴いやすく、血糖だけでなく血圧管理（ACE阻害薬・ARBなど）と塩分・たんぱく質制限が進行抑制の柱になります。
腎臓はコーヒーフィルター。血液を注ぐと、水と老廃物だけが下（尿）に落ちて、大事なもの（たんぱく質・血球）は上に残る。この紙フィルターが毛細血管でできてる。
砂糖水で紙が傷むと、最初は小さな穴が開いて、豆のカス（アルブミン）が少しだけ落ち始める。これが微量アルブミン尿。この段階ならまだ引き返せる。でも放置すると穴が広がって豆がどんどん落ちる（蛋白尿）→紙がボロボロでろ過そのものができない（腎不全）→機械でろ過するしかない（透析）。
日本で「今年から透析を始めます」って人の4割は糖尿病が原因。ダントツ1位。しかも透析は週3回・1回4時間、一生続く。介護現場で透析の人に会わない日はない。
ドライウェイト（DW）＝余分な水分を抜いた「目標体重」。透析と透析の間に増えた分だけ水を抜くため、体重増加は中1日でDWの3%、中2日で5%以内が目安とされる。増えすぎると心臓に負担がかかり、抜きすぎると血圧低下・こむら返り。透析後は強い倦怠感・血圧低下・ふらつきが出やすく、送迎時・帰宅後の転倒に注意。
・進行：微量アルブミン尿 → 蛋白尿 → 腎不全 → 透析（第1〜5期）
・糖尿病性腎症は新規透析導入原因の第1位（約4割）
・シャント側の腕で血圧測定・採血・点滴は禁止。圧迫しない
・透析患者の食事制限＝水分・カリウム・リン・塩分（たんぱく質は透析期には過度に制限しない）
・透析後は倦怠感・血圧低下→転倒注意
糖尿病の足には3つの悪条件が重なります。①神経障害で痛みを感じず傷に気づかない。②血流障害（末梢動脈疾患）で傷が治らない。③高血糖で免疫が落ち、細菌や白癬（水虫）に感染しやすい。この結果、靴ずれ・胼胝・鶏眼・深爪・やけどといったごく小さな傷が潰瘍→壊疽→切断へと進みます。
足の切断は生活を根本から変えてしまいますが、その多くは日々の観察で予防できるとされています。医療機関では「フットケア」として外来指導が行われ、介護現場では入浴・更衣・足浴のたびに介護士が足を見ることが最前線の予防になります。
普通の人は靴ずれができたら痛いから気づいて手当てする。糖尿病の足は①痛みセンサーが切れてるから気づかない。しかも②血が届かないから傷が治らない。さらに③砂糖水はバイ菌の大好物だから、すぐ化膿する。
気づいた時には靴下の中で指が黒く腐ってた（壊疽）――これ、現場で実際にある話。こたつに足を突っ込んで寝て、朝起きたら低温やけどで皮がむけてたのに本人は無痛とか。湯たんぽも同じ。
だから介護士の仕事は「本人の代わりに足を見る」こと。お風呂で足を洗う時、靴下をはかせる時、指の間まで毎日チェック。これが切断を防ぐ一番確実な方法。
糖尿病の足の傷は「小さい」「痛くない」ほど油断される。赤み・腫れ・熱感・膿・臭い・黒ずみを見つけたらその日のうちに看護師・医師へ報告。自己判断での絆創膏の貼りっぱなし、民間療法、こたつでの「温めて治す」は厳禁。
・足病変＝神経障害＋血流障害＋感染 → 潰瘍・壊疽・切断
・フットケア：毎日の観察、素足で歩かない、深爪しない、靴の中を確認
・低温やけど：湯たんぽ・カイロ・こたつ・電気毛布に注意。足浴は温度計で確認
・糖尿病患者の爪切りは、爪や周囲に異常がある場合は医療職が行う
血糖値がおおむね70mg/dL未満に下がった状態を低血糖といいます。脳はブドウ糖しかエネルギーにできないため、放置するとけいれん・昏睡・死亡や、後遺症としての認知機能低下を招きます。原因はインスリンやSU薬（スルホニル尿素薬）などの薬が効きすぎること。具体的には食事量の減少・食事の遅れ、いつもより多い運動、飲酒、薬の飲み間違い（重複）、腎機能低下による薬の蓄積が引き金になります。
症状は2段階です。まず交感神経症状（体が「糖を上げろ」とアドレナリンを出す警告サイン：冷や汗・動悸・手の震え・顔面蒼白・強い空腹感・不安感）、さらに下がると中枢神経症状（脳の燃料切れ：眠気・頭痛・目のかすみ・集中力低下・ろれつが回らない・異常行動・けいれん・昏睡）。ただし高齢者では警告症状が出にくく、「なんとなく元気がない」「ぼんやりしている」「ふらつく」「認知症が急に進んだように見える」といった非典型的な形で現れることが多く、見逃されやすいのが特徴です。
脳はブドウ糖しか燃料にできない。血糖が下がると、脳が「燃料切れ！」って騒いで、体がアドレナリンを出す。それが冷や汗・ドキドキ・手の震え。これが警告ランプ。ここでブドウ糖を入れれば助かる。
無視してさらに下がると、脳が本当に止まり始める。眠い・ボーッとする・言ってることが変・けいれん・意識がなくなる。ここまで来ると本人はもう自分で対処できない。
厄介なのは高齢者は警告ランプが点かないことが多い。冷や汗も動悸もなく、いきなり「なんか今日は元気ないな」「ぼんやりしてるな」で、実は低血糖。「いつもと違う」＝まず低血糖を疑う。認知症と間違えられて放置されるのが一番怖い。糖尿病の薬を飲んでる人の「様子がおかしい」は、血糖を測ってからじゃないと認知症と決めつけちゃいけない。
・ブドウ糖10g（またはブドウ糖を含むジュース・清涼飲料水150〜200mL、砂糖なら20g）をすぐ摂取
・15分後に再確認、改善しなければもう一度（15ルール）
・回復後、次の食事まで時間があればビスケットやおにぎりなど長持ちする炭水化物を追加
・必ず看護師・医師に報告。SU薬による低血糖は数時間〜翌日まで繰り返すため、回復後も観察を続ける
・口から何も入れない（誤嚥・窒息の危険）
・直ちに救急要請＋看護師へ。回復体位で気道確保
・医療者・家族がグルカゴン（点鼻薬・注射）を投与できる場合がある。介護職は投与しない
・ブドウ糖ゼリーを口の粘膜に塗る方法は誤嚥リスクがあり、指示がある場合のみ
・ブドウ糖10gが最速。なければ砂糖入りジュース・コーラ（ダイエット系NG！）コップ1杯
・15分待って様子見、ダメならもう1回
・落ち着いたらおにぎりやビスケットで「持続する燃料」を補給
・治っても報告。SU薬の低血糖はゾンビみたいに何度も戻ってくる
・意識がない人の口に飲み物を入れると気管に入って窒息。絶対NG
・即119番＋看護師。横向きに寝かせる
・鼻に噴射するグルカゴンがあるけど、介護士は使わない。医療者か家族の仕事
α-GI（アカルボース、ボグリボース、ミグリトール）は腸で砂糖（ショ糖）を分解する酵素を止める薬。そのため低血糖時に砂糖や普通のジュースを飲んでも吸収が遅れて効きません。必ず「ブドウ糖」そのもの（ブドウ糖タブレット・ブドウ糖入りゼリー）を与える。α-GI服用者にはブドウ糖を常に携帯してもらう。
・低血糖の症状：交感神経症状（冷や汗・動悸・手の震え）→ 中枢神経症状（眠気・混乱・けいれん・昏睡）
・原因：食事量減少・食事の遅れ・運動・飲酒・インスリン／SU薬
・対応：ブドウ糖10g（意識がある時）、意識障害なら経口NG→救急
・α-GI服用者は必ずブドウ糖（砂糖では効きが遅い）
・高齢者は非典型的（元気がない・ぼんやり）。認知症と間違えない
糖尿病の人が発熱・下痢・嘔吐・食欲不振などで体調を崩した日をシックデイと呼びます。感染などのストレスで血糖を上げるホルモンが出るため、食べていないのに血糖が上がることが多く、同時に食事・水分がとれず脱水が進みます。高血糖は尿を増やしてさらに脱水を悪化させる悪循環です。
高齢の2型糖尿病では、この悪循環の末に高浸透圧高血糖状態（HHS）――血糖600mg/dL以上・高度の脱水・意識障害――に陥ることがあり、致死率が高い緊急事態です。1型では糖尿病ケトアシドーシス（DKA）（腹痛・嘔吐・深く大きい呼吸・甘酸っぱい息の臭い）が起こります。
介護職ができることは早めに異変に気づき、水分摂取を促し、医療につなぐこと。「食べていないから薬は抜いていい」という自己判断は、特にインスリンでは危険です（基礎インスリンは原則中止しない）。主治医からのシックデイ・ルール（薬の調整・受診の目安）を事前に確認しておきます。
普通に考えたら「食べてなければ血糖は下がる」って思うじゃん。でも体は病気と戦うために血糖を上げるホルモンをドバドバ出す。だから風邪や発熱の日は、食べてなくても血糖が爆上がりすることがある。これがシックデイの罠。
血糖が高いと体は砂糖を捨てようとしておしっこを増やす。でも本人は食欲なくて水も飲んでない。結果、干からびる（脱水）。干からびるとさらに血糖が濃くなる。高齢者だとこのループの果てに意識がなくなって救急搬送――高浸透圧高血糖状態ってやつで、死亡率が高い。
介護士の仕事は「食べられない・熱がある・下痢してる」を早く見つけて、水を飲ませて、看護師に繋ぐこと。「食べてないから今日は薬なしでいいですよね」は自己判断しない。特にインスリンは勝手に止めると危ない。
多飲・多尿・多食・体重減少。加えて口渇・倦怠感・皮膚の乾燥・傷が治らない・感染を繰り返す。高齢者は口渇を感じにくく「気づいたら脱水」になりやすいため、尿の回数・量、皮膚の張り、舌の乾きを観察する。
・シックデイ＝発熱・下痢・嘔吐・食欲不振の日。食べなくても血糖は上がりうる。脱水に注意
・高浸透圧高血糖状態（高齢2型・高度脱水・意識障害）、ケトアシドーシス（1型・アセトン臭・クスマウル呼吸）
・インスリンは自己判断で中止しない。主治医のシックデイ・ルールに従う
・インスリン注射・血糖測定は医行為。介護職は準備・見守り・声かけ・記録確認まで
糖尿病の食事療法は「甘いものを抜く」「量を減らす」と誤解されがちですが、基本は適正なエネルギー量を、炭水化物・たんぱく質・脂質・野菜のバランスよく、毎日決まった時間に、ゆっくり噛んで食べることです。野菜→たんぱく質→主食の順に食べると血糖上昇が緩やかになります。
特に高齢者では厳しいエネルギー制限は逆効果。筋肉が落ちて低栄養・サルコペニア・フレイルが進み、転倒・寝たきり・感染のリスクが上がります。日本糖尿病学会の高齢者ガイドラインでも、75歳以上ではやや高めの目標体重（BMI 22〜25程度）を許容し、たんぱく質は十分にとる方針です。「食事量が減っているのに、いつもと同じ量のインスリンや薬を使う」と低血糖になるため、食事摂取量の記録と共有が重要です。
糖尿病の食事って「あれもダメこれもダメ」のイメージあるけど、高齢者に関しては逆。ガチガチに制限すると筋肉が落ちて、痩せて、転んで、寝たきりっていう別ルートで要介護になる。だから今のガイドラインは「高齢者はちょっとふっくらでOK、たんぱく質はしっかり」。
一番大事なのはリズム。薬は「この時間にこれくらい食べる前提」で処方されてる。だから朝食を抜いた・半分残した・時間がずれたのに薬だけいつも通り＝低血糖まっしぐら。「食べなかった日にインスリン打つ」は事故の定番。「今日は半分しか食べてません」を看護師に伝えるのは、介護士にしかできない超重要な仕事。
食べる順番は野菜→肉魚→ごはん。ごはんを最後にするだけで血糖の上がり方がなだらかになる。これはタダでできる血糖対策。
・規則正しく3食。欠食・まとめ食いを避ける
・野菜・海藻・きのこから先に、主食は最後に
・たんぱく質は不足させない（腎症の病期によっては制限。医師・栄養士の指示）
・間食は指示の範囲で。甘い飲み物は血糖を急上昇させる
・食事摂取量を記録し、看護師に共有（薬の調整根拠になる）
・飲酒は低血糖の原因。少量でも医師と相談
・運動は食後1〜2時間（血糖のピーク時）がよい。空腹時は低血糖の危険
・有酸素運動（歩行・体操）＋レジスタンス運動（椅子立ち上がり・軽い筋トレ）の組み合わせ
・週150分程度を目安に、無理のない範囲で「毎日少しずつ」
・運動前後に足を観察、合う靴で、水分補給を
・増殖網膜症・腎不全・血糖が著しく高い時は運動制限。医師に確認
・ブドウ糖を携帯して運動する
・3食、同じ時間に、同じくらいの量。これが薬とセットの前提
・野菜→おかず→ごはんの順。ごはんは最後
・お肉・魚・卵・豆腐は減らさない（腎臓が悪い人は医師の指示）
・ジュース・缶コーヒーは液体の砂糖
・「残した」は必ず記録して共有。これで低血糖が防げる
・食後1時間くらいに歩くのがベスト。空腹で運動すると低血糖
・散歩＋椅子から立ったり座ったり（筋トレ）の合わせ技
・運動の前後に足チェック。靴ずれは運動で作られる
・目の出血がある人・腎臓が悪い人は運動NGなことも。勝手に始めない
・ポケットにブドウ糖
食欲低下・体調不良・口腔トラブル・認知症による食事拒否で摂取量が減った時、インスリンやSU薬をいつも通り使うと重症低血糖になる。介護職は「何をどれくらい食べたか」を正確に記録・報告し、薬の判断は医療職に委ねる。
・食事療法の基本は適正エネルギー・バランス・規則正しさ。高齢者は低栄養・フレイルにも注意
・食事量が減った時にいつも通りの薬＝低血糖
・運動は食後1〜2時間。有酸素＋レジスタンス。フットケアとセット
・増殖網膜症・腎不全では運動制限あり
医師や看護師が診るのは月に数回、介護職は毎日・何時間も利用者に接しています。糖尿病の合併症はゆっくり、静かに、痛みなく進むため、「いつもと違う」に気づける介護職の観察が要になります。観察の柱は足（傷・色）・目（見え方の変化）・尿（回数・量・むくみ）・意識（ぼんやり・元気がない＝低血糖）の4つです。
さらに、服薬の確認（飲み忘れ・重複・食事量とのズレ）、入浴時の全身観察、感染予防（免疫低下により尿路感染・皮膚感染・肺炎・歯周病を起こしやすい）、そして認知症との合併（自己管理ができない、低血糖症状が認知症の症状と混同される）への対応が重要です。
糖尿病の合併症は音もなく、痛みもなく進む。だから月1回の診察じゃ間に合わないことがある。毎日顔を見てる介護士の「あれ？」が一番早い警報。
見るところは4つだけ覚えて。足・目・尿・意識。足に傷はないか、見えにくそうにしてないか、おしっこの回数と量、むくみ、そして「なんかボーッとしてる」。この最後のやつが低血糖のサインなのに、認知症って片づけられるのが一番の悲劇。
あと糖尿病の人はバイ菌に弱い。膀胱炎、皮膚のただれ、肺炎、歯周病。歯周病は血糖も悪化させる。口腔ケアは血糖対策でもある。
糖尿病があるとアルツハイマー型・血管性認知症のリスクが約2倍になるとされ、重症低血糖は認知症の発症・悪化要因でもあります。逆に認知症があると服薬・食事の自己管理が崩れて血糖が乱れる――双方向の悪循環。介護職が両方を見ている意味はここにあります。
・観察の4本柱：足・目・尿・意識レベル
・糖尿病は易感染性（尿路感染・皮膚感染・肺炎・歯周病）
・認知症合併時は低血糖の見逃し・服薬管理の破綻に注意。血糖目標は緩め
・入浴時の湯温は温度計で確認（感覚鈍麻による熱傷予防）
三大合併症は介護保険法施行令の特定疾病16種の1つ（「糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症」）。これにより40〜64歳の第2号被保険者でも、合併症が原因で要介護状態になれば介護保険サービスを利用できます。なお糖尿病自体は指定難病ではありません。
合併症が進んだ場合は身体障害者手帳の対象になります。網膜症による視力・視野障害 → 視覚障害（1〜6級）、腎症による透析 → 腎臓機能障害（透析導入で原則1級）、足の切断 → 肢体不自由。透析は医療費が月数十万円かかりますが、特定疾病療養受療証（高額療養費の特例）で自己負担は月1万円（一定以上の所得者は2万円）が上限となり、さらに自立支援医療（更生医療）や自治体の重度心身障害者医療費助成で実質負担がほぼなくなる場合が多いです。透析導入は障害年金（原則2級）の対象にもなります。
糖尿病の合併症は介護保険の特定疾病だから、40〜64歳でも介護保険が使える。糖尿病だけじゃダメで、「神経障害・腎症・網膜症のせいで介護が必要」が条件。あと難病じゃないから難病の医療費助成はない（OPLLと違う）。
透析は本来なら月40〜50万円かかる。でも「特定疾病療養受療証」（介護保険の特定疾病とは別物！名前が似てて紛らわしい）を出せば自己負担は月1万円まで。さらに更生医療とか自治体の助成でほぼタダになることが多い。手帳1級＋障害年金2級もセット。これ知らないと利用者さんが月何万円も損する。
目がやられたら視覚障害の手帳。白杖・音声時計・拡大読書器なんかの日常生活用具が補助で買える。「見えにくい」を我慢させない。
| 制度 | 内容 | ポイント |
|---|---|---|
| 介護保険 （特定疾病） | 40〜64歳（第2号被保険者）でも要介護認定・サービス利用が可能 | 対象は「糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症」。糖尿病そのものは対象外。指定難病ではない |
| 身体障害者手帳 （視覚障害） | 網膜症による視力・視野障害で1〜6級 | 白杖・拡大読書器・音声機器などの日常生活用具給付、同行援護、税の減免など |
| 身体障害者手帳 （腎臓機能障害） | 透析導入で原則1級（他に3級・4級） | 手帳取得で自立支援医療（更生医療）・自治体の医療費助成・通院交通費助成などに道が開ける |
| 特定疾病療養受療証 | 人工透析の自己負担が月1万円（一定以上の所得者は2万円）に | 健康保険の高額療養費の特例。介護保険の「特定疾病」とは別制度なので混同注意 |
| 障害年金 | 透析導入は原則2級、視覚障害・肢体障害も等級に応じて | 初診日の年金加入状況が要件。早めに年金事務所・社労士へ |
| 福祉用具・住宅改修 | 介護保険で歩行器・手すり・段差解消など | 視力低下・足病変・透析後のふらつきによる転倒予防に活用 |
介護保険の特定疾病＝40〜64歳が介護保険を使える16の病気（糖尿病三大合併症を含む）。
健康保険の特定疾病療養受療証＝人工透析・血友病・HIVの医療費上限を月1万円にする制度。
名前は同じでも法律も目的も別。国試でも現場でも混同しないこと。
・三大合併症は介護保険の特定疾病16種の1つ。40〜64歳でも介護保険利用可
・糖尿病は指定難病ではない
・透析＝身体障害者手帳腎臓機能障害1級、特定疾病療養受療証で月1万円上限、障害年金2級
・網膜症＝視覚障害の手帳、日常生活用具・同行援護
1. 特定疾病は「糖尿病」ではなく「神経障害・腎症・網膜症」。高血糖が細い血管を傷める細小血管症。
2. 「し・め・じ」は発症の順番。神経（最も早く・最も多い）→ 網膜 → 腎。大血管症（脳梗塞・心筋梗塞・ASO）は別枠。
3. 神経障害は足先から左右対称（靴下型・手袋型）。自律神経障害は起立性低血圧・無痛性心筋梗塞・無自覚性低血糖など「サインが出ない」怖さ。
4. 網膜症は自覚症状なく進む。中途失明原因の上位。年1回の眼底検査、レーザー光凝固・硝子体手術。
5. 腎症は透析導入原因の第1位。シャント側で血圧測定・採血・圧迫は禁止。水分・カリウム・リン・塩分制限。
6. 足を毎日見る。深爪NG・素足NG・低温やけどNG。小さな傷がその日のうちに報告すべき事案。
7. 低血糖は介護現場の最重要緊急事態。冷や汗・動悸・震え→ぼんやり・けいれん。高齢者は非典型。意識があればブドウ糖10g、なければ経口禁止・救急。α-GI服用者は必ずブドウ糖。
1. 砂糖水が細い路地（毛細血管）から先に道路を壊す。壊れた結果＝神経・目・腎臓。だから特定疾病は「糖尿病」じゃなく「合併症」。
2. しめじ＝神経→目→腎の順に壊れる。太い道が壊れたら「えのき」＝壊疽・脳梗塞・虚血性心疾患。
3. 足先から両足同時に「感じなくなる」。痛くないのが一番危ない。自律神経がやられると「冷や汗が出ない低血糖」「痛くない心筋梗塞」が起きる。
4. 目は破れるまで無症状。「見えてるから大丈夫」は通用しない。「最後に眼科行ったのいつ？」を聞く。
5. 透析の4割は糖尿病が原因。シャント側の腕は聖域。バナナで心臓が止まる（カリウム）。
6. お風呂と着替えのたびに足を見る。指の間まで。湯たんぽ・こたつ・カイロは足に直接当てない。
7. 「今日なんか元気ないな」＝まず低血糖。飲めるならブドウ糖かジュース（ダイエット系NG）、飲めないなら口に入れず119番。α-GIの人は砂糖じゃダメ、ブドウ糖。
できない（医行為）：インスリン注射、血糖測定の穿刺、グルカゴン投与、爪や周囲に異常のある糖尿病患者の爪切り。
できる：注射・測定の準備・片付け・見守り・声かけ・単位数と測定値の読み取り確認（令和4年12月厚労省通知）、食事量・尿量・足の観察と記録、低血糖時のブドウ糖摂取の介助（意識がある場合）、フットケア（洗浄・保湿・観察）、緊急時の救急要請。
「高血糖 → 細小血管症 → し・め・じ（神経→網膜→腎）」
・神経障害：足先から左右対称・靴下型/手袋型、起立性低血圧、無痛性心筋梗塞
・網膜症：単純→前増殖→増殖。中途失明原因の上位。眼底検査・レーザー光凝固
・腎症：微量アルブミン尿→蛋白尿→腎不全→透析。透析導入原因第1位。シャント保護
・フットケア：毎日観察・深爪NG・素足NG・低温やけど
・低血糖：冷や汗・動悸・震え→意識障害。ブドウ糖10g／α-GIはブドウ糖必須／意識障害は経口NG
・インスリン注射・血糖測定は医行為（介護職は準備・見守り・声かけ）
・介護保険の特定疾病16種の1つ（40〜64歳でも利用可）。透析＝手帳1級・受療証で月1万円上限