移動・移乗のICFアセスメント
国際生活機能分類でひらく、自立支援の地図 ─ 「できないこと」より「できること」を見つけ、本人と一緒に動きを取り戻す
国際生活機能分類でひらく、自立支援の地図 ─ 「できないこと」より「できること」を見つけ、本人と一緒に動きを取り戻す
ICF(International Classification of Functioning, Disability and Health)は、2001年5月のWHO総会で採択された、人間の生活機能と障害に関する国際的な分類です。
それまで使われていたICIDH(国際障害分類・1980年)が「機能障害→能力障害→社会的不利」というマイナス面の連鎖でとらえる「医学モデル」だったのに対して、ICFは「生活機能」というプラス面を中心に置き、環境因子や個人因子も含めた相互作用でとらえる「生活機能モデル(統合モデル)」へ大転換しました。
介護・医療・リハ・福祉のスタッフが同じ言葉で同じ視点でその人を見るための共通言語、それがICFです。
昔の障害分類は「歩けない」「立てない」「動かせない」ってマイナスばっかり数えてた。これをWHOが「これ、本人つらいだけじゃね？」って気づいて、2001年にICFに作り変えた。
ICFのルールはシンプル。「できること」「環境」「本人らしさ」も全部見る。たとえば「歩けない」じゃなくて「手すりがあれば10m歩ける」。これがICF的な見方。
これがあると看護師・介護士・リハの人・ケアマネ・本人・家族が「同じ言葉」で話せる。情報がブレない、ケアもブレない。
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| ICIDH (1980年・旧) | ICF (2001年・現行) | |
|---|---|---|
| モデル | 医学モデル(障害中心) | 生活機能モデル(統合) |
| 視点 | マイナス面のみ | プラス面+マイナス面 |
| 構造 | 機能障害 → 能力障害 → 社会的不利 (一方向) | 心身機能・活動・参加が 双方向に影響+環境/個人因子 |
| 主体 | 専門家(医師中心) | 本人・家族・チーム全員 |
・ICFは2001年WHO総会で採択
・ICIDHからの転換: 医学モデル → 生活機能モデル(統合モデル)
・ICFはマイナス面だけでなくプラス面も評価
・環境因子・個人因子を加えた相互作用モデル
ICFは健康状態を中心に置き、「生活機能」3要素 + 「背景因子」2要素 = 計5要素で人をとらえます。これらは一方向ではなくすべて双方向に影響しあうのがICFの最大の特徴です。
「体の機能」「動作」「社会参加」「環境」「その人らしさ」の5つを全部見る。しかもそれぞれが影響しあってる。たとえば「環境(手すり)」が良くなれば「動作(立ち上がり)」もできるようになる、みたいな。
| 要素 | 意味 | 移動・移乗での例 |
|---|---|---|
| 心身機能・ 身体構造 | 体の働き・ 体のかたち | 関節可動域、筋力、麻痺、感覚、平衡感覚、認知機能 |
| 活動 | 個人が 行う動作 | 寝返り、起き上がり、立ち上がり、歩行、移乗動作 |
| 参加 | 社会の中での 役割・関わり | 外出、買い物、地域行事、家族との時間、就労 |
| 環境因子 | その人を 取り巻く環境 | 手すり、段差、車椅子、介助者、住宅改修、制度 |
| 個人因子 | その人 固有の属性 | 年齢、性別、性格、生活歴、価値観、職業歴 |
環境を変える(手すり設置) → 活動が広がる(立ち上がれる) → 参加が増える(外出可能) → 心身機能も維持(廃用予防)。逆に環境が悪化すれば、活動も参加も縮む。1要素の変化が全体に波及するのがICF的な見方です。
・ICFの構成要素: 健康状態+生活機能(3)+背景因子(2)
・生活機能: 心身機能・身体構造／活動／参加
・背景因子: 環境因子／個人因子
・各要素はすべて双方向に影響しあう(矢印が両方向)
移動・移乗は、ADL(日常生活動作)の中で「すべての活動の前提」になる動作です。食事も、入浴も、排泄も、外出も、すべて「そこまで動ける」ことが起点です。
移動が制限されるとどうなるか。動かない → 廃用症候群 → さらに動けないの悪循環に入ります。1週間ベッドで寝ているだけで筋力は10〜15%低下し、2週間で寝たきりに直結します。だから移動の自立は、ただの「移動」ではなく、生命と尊厳の防波堤です。
ICFアセスメントを移動・移乗で行うのは、まさに「QOLの背骨」を点検する作業です。
移動できない=「ベッドから出ない」じゃ済まない。食べる・洗う・トイレ・人に会う・外を見る、ぜんぶがしぼむ。動けない日が続くと1週間で力10〜15%減って、すぐ寝たきりコース。
逆に「3歩歩ける」「車椅子に1人で移れる」を維持できれば、トイレも食堂も自分で行ける。3歩の差が、その人の世界を倍にする。だからICFで「移動・移乗」を細かく見るのは、生活全体を守るため。
① 筋力低下(廃用性筋萎縮) → ② 関節拘縮(ROM制限) → ③ 骨密度低下(骨粗鬆症進行) → ④ 認知機能低下(刺激減少)。これら全部が、移動制限の下流で起きる。だから「動ける今のうち」に手を打つのが鉄則。
「自分でトイレに行ける」「自分で立てる」は単なる動作ではなく、「他人に頼まなくていい」という自由です。ICFアセスメントは、この自由をどこまで残せるか・取り戻せるかを見極める道具です。
・移動・移乗はすべてのADLの前提動作
・1週間の不動で筋力10〜15%低下(廃用症候群)
・移動の自立はQOLと尊厳に直結
・動ける段階での介入が予後を変える(早期離床)
心身機能・身体構造の評価は、「どんな体の準備ができているか」を見るパートです。6項目をチェックします。
「動かす能力」を6つに分解。関節の動き・筋力・麻痺・感覚・バランス・あたまの働き。ぜんぶ揃って初めて「動ける」になる。1つでも欠けると動作のどこかで詰まる。
| 項目 | 見るポイント | 主な評価法 |
|---|---|---|
| ①関節可動域 (ROM) | 関節がどこまで動くか 拘縮の有無 | ゴニオメーター(角度計)、目視評価 |
| ②筋力 | 立つ・支える・踏ん張る力 | MMT(徒手筋力テスト・0〜5段階) |
| ③麻痺 | 片麻痺・対麻痺・四肢麻痺 その分布と程度 | ブルンストロームステージ、SIAS |
| ④感覚 | 触覚・温痛覚・深部感覚 (関節位置覚) | 触診、振動覚計 |
| ⑤平衡感覚 (バランス) | 立位・座位の安定 転倒リスク | BBS、片足立ちテスト |
| ⑥認知機能 | 指示理解、見当識 注意機能 | HDS-R、MMSE |
5:正常(強い抵抗に耐えられる)／4:良好(抵抗に多少抗える)／3:可(重力に抗って動かせる)／2:不可(重力を除けば動く)／1:わずか(筋収縮はあるが動かない)／0:ゼロ。移動・移乗自立にはMMT3以上がおおよその目安。
体は動けるのに認知機能の低下があると、「ナースコールを押さず1人で立つ」無断離床が起き、転倒・骨折につながります。心身機能の評価では身体機能と認知機能を同時に見ることが必須です。
・MMT(徒手筋力テスト)は0〜5の6段階。3は「重力に抗って動かせる」
・HDS-R(改訂長谷川式)・MMSEは認知機能スクリーニング
・深部感覚(関節位置覚)の低下は足元が見えない暗い場所での転倒リスク
・心身機能の評価は身体+認知をセットで
活動のアセスメントは、移動・移乗を7段階に分解して、それぞれで「自立／一部介助／全介助」を見ます。どこで止まっているかが見えると、介入ポイントも明確になります。
「立てる／立てない」だけ見てると、どこで詰まってるかわからない。寝返り→起き上がり→端座位→立ち上がり→立位保持→歩行→階段、と7段階に分けて見ると「立ち上がりだけ無理」「歩けるけど階段だけNG」みたいに弱点がピンポイントでわかる。
自立:見守りなしで安全にできる ／ 一部介助:声かけ・誘導・部分的な手添え ／ 全介助:介助者が動作の大部分を担う。同じ動作でも「時間帯」「体調」で変動するため、夜間や入浴後など条件別の評価も必要。
・移動・移乗は7段階(寝返り〜階段)に分解して評価
・立ち上がりは「前傾姿勢+足底踵接地+大腿四頭筋」が3要素
・歩行は歩幅・歩隔・リズム・補助具を観察
・介助レベルは条件で変動する(時間帯・体調)
心身機能と活動だけ見ると本人の身体能力はわかるけど、それだけではケア計画は立たない。参加・環境因子・個人因子を加えて、はじめてその人の「生活の地図」が見えてきます。
「歩けます」だけじゃダメ。どこへ歩きたいのか・誰と会いたいのか・どんな環境で動くのか・本人がどう感じてるか。これを足して、はじめてその人専用のケアになる。
家庭の中:配偶者・親・祖父母としての役割／地域:近所付き合い・町内会・サロン参加／趣味活動:囲碁・カラオケ・園芸・編み物／就労・ボランティア:収入や役割の自覚
「どこへ・誰と・何のために動きたいか」が「移動の目的」になり、リハや介助の動機づけになります。
住居:段差・廊下幅・トイレ・浴室・手すり／福祉用具:杖・歩行器・車椅子・ベッド／人的:家族・介護者・同居人・近隣／制度:介護保険・障害福祉・住宅改修助成
環境因子は「促進因子」と「阻害因子」の両面で見ます。手すりは促進因子、段差は阻害因子。環境を整えれば活動は広がる。
基本属性:年齢・性別／生活歴:職業・出身地・家族構成／性格:慎重・頑固・社交的／価値観:「迷惑かけたくない」「人前で恥ずかしい」／趣味・信条
個人因子はICFでは分類はされず、自由記述で扱われます。「車椅子は嫌」「家族の前では立ちたい」など、本人の気持ちと選択がここに入ります。
・参加: 社会的役割・関わり(家庭・地域・趣味・就労)
・環境因子: 物的+人的+制度的。促進因子と阻害因子の両面
・個人因子: 年齢・性別・生活歴・価値観。分類なしの自由記述
・参加と活動の違い: 活動=個人レベル／参加=社会レベル
ICFでは「活動」と「参加」のそれぞれに対して、「能力(できる活動)」と「実行状況(している活動)」の2つを別々に評価します。これがICFの核心的な発見です。
たとえばリハ室では杖歩行で20m歩ける(能力)けど、自宅では「危ないから」と家族に止められて車椅子で過ごしている(実行状況)。この差(ギャップ)が、介護介入のターゲットです。
リハ室では立てるのに、家ではずっと座ってる。「できる」のに「してない」。これがICFの一番大事な発見。理由は環境(段差・椅子高すぎ)か家族の心配(危ないから)か本人の自信(怖いから)。ズレを埋めるのが介護の本丸。
標準的な環境で評価したときの最大限の能力。リハビリ室、評価環境、最良条件でできること。
例: 平行棒内で10m独歩、訓練室で杖歩行20m、評価時に車椅子⇔ベッド移乗自立
実際の生活環境で現に行っている動作。自宅・施設・日常での動き方。
例: 自宅では車椅子でしか移動しない、夜間トイレは介助、家事は息子任せ
① 環境:段差・廊下幅・椅子の高さ・滑る床
② 人的因子:家族の過保護「危ないから座ってて」、職員の過介助(やってあげすぎ)
③ 本人の自信・恐怖:転倒経験、痛みへの不安、迷惑かけたくない気持ち
環境を整えても、「させる勇気」がなければ実行状況は変わりません。
本人ができることまで先回りしてやってしまうと、能力 → 実行状況のギャップが広がり、本来のADLが落ちていきます(廃用)。介助は「手を出さない勇気」が半分。残りの半分が「危ない時に出す手」です。
・「能力」=できる活動／「実行状況」=している活動
・両者のギャップがアセスメント・介入のターゲット
・過介助は実行状況を下げ、廃用を進める
・ギャップ要因: 環境・人的因子・本人の自信
主観だけのアセスメントは人によってバラつく。標準的な評価ツールで数値化することで、チーム内で同じ言葉で語り、変化を時系列で追えるようになります。
「ちょっと良くなった」じゃ伝わらない。「Barthel Indexが65→75」なら、誰が見ても「お、上がってる」とわかる。共通言語になるのが評価ツールの力。
10項目・100点満点。食事、移乗、整容、トイレ、入浴、歩行、階段、着替え、排便、排尿。各項目0/5/10/15点。簡便で施設で最も使われる。
移乗は0/5/10/15点で評価:0=全介助／15=自立。
18項目・126点満点(運動13+認知5)。各項目1〜7点(7段階)で介助量を細かく評価。回復期リハで標準。
Barthel Indexより感度が高い(細かく変化を捉える)。
椅子から立ち上がり3m先まで歩いて戻り着座するまでの秒数。13.5秒以上で転倒リスク高とされる(高齢者カットオフ)。
5mを歩く時間と歩数を計測。歩行速度1.0m/秒未満で「サルコペニア」「フレイル」の指標。横断歩道を渡れるかの目安。
ICFアセスメントは1回で終わらない。
初回(入所時・退院時): ベースライン把握
中間(1〜3ヶ月後): 介入の効果検証
変化時(転倒・入院・体調変化後): 再評価し計画修正
3ヶ月に1回はチーム会議で見直すのが目安。
・Barthel Index: 10項目・100点満点。施設で標準
・FIM: 18項目・126点満点・7段階評価。回復期リハで標準
・TUG: 13.5秒以上で転倒リスク高
・歩行速度1.0m/秒未満でフレイル疑い
移乗(transfer)は、ある場所から別の場所に体を移す動作。施設では1日に何十回と発生し、介助者の腰痛と利用者の転倒のもっともリスクが高い場面でもあります。
「ベッドから車椅子」「車椅子からトイレ」「車椅子から浴槽」「立ち上がり」が4大移乗。毎回違うコツがある。間違うと本人転ぶ・介助者腰が死ぬのダブルパンチ。
① 転倒:足元滑り・ブレーキ忘れ・前のめり
② 皮膚剥離:腕を引っ張る・摩擦／高齢者の皮膚は紙のように薄い
③ 介助者の腰痛:中腰・ねじり動作・ボディメカニクス無視(支持基底面狭・てこ未活用)
1. ブレーキ・フットレスト・足底接地を必ず3点確認
2. 健側を引き出す(麻痺側を支点にしない)
3. 声かけ「○○さん、立ちますよ。1・2の3」で本人と呼吸を合わせる
・車椅子は健側に30°の角度で配置
・麻痺側を支点にしない(健側を活かす)
・立ち上がりは前傾姿勢+足底踵接地が原則
・ブレーキ・フットレスト・足底の3点確認は事故予防の基本
「自立を伸ばしたい」と「安全を守りたい」と「本人の気持ちを尊重したい」がぶつかる場面が、移動・移乗ではよくあります。そのとき優先順位を持っておくと迷いません。
本人「立ちたい」、家族「危ないから止めて」、自分「自立伸ばしたい」が三つ巴になる時がある。怪我させたら全部終わりだから安全が最優先。次に「できる範囲を広げる」、最後に「本人らしさを保つ」。
転倒は骨折→入院→寝たきりの最短ルート。安全の確保はすべてに優先します。ただし「安全のため」を理由にした過度な抑制(身体拘束)は、別の深刻な問題を生みます。
「能力」と「実行状況」のギャップを埋め、できる範囲を広げること。介護の本質はこれ。「やってあげる」より「できるようにする」。本人の自己効力感が育つと、リハ意欲も上がる好循環に。
「自分でトイレに行きたい」「人前で立ちたい」「服装は自分で選びたい」は、本人が本人であるための最後の砦。安全と自立が確保される範囲で、本人の選択を最大限尊重します。
「危ないから車椅子で」「危ないから1人で立たないで」を続けると、安全という名のもとで自立度と自尊心が削られる。本来「危ない」を「安全に挑戦できる環境」に変えるのが介護の役割。
・優先順位は安全 → 自立度 → 自尊心
・身体拘束は原則禁止(緊急やむを得ない場合のみ三要件)
・「安全のため」を口実にした過介助・抑制は廃用と尊厳低下を招く
・本人の選択(自己決定)を最大限尊重
ICFアセスメントを実際に使うと、現場では3つの大きな効果が出ます。
① 多職種が同じ言葉で話せる
② 本人が自分のケアに参加できる
③ 変化を時系列で追える。これだけ揃うとケアの質が一段上がる。
医師・看護・介護・リハ・ケアマネ・家族が同じ枠組みで話せる。「歩行不可」じゃなく「環境因子(段差)が阻害」と表現できる。
「個人因子」「参加」が項目化されているので、本人の希望・価値観・生活歴がプランの中心に来る。「家に帰って孫と散歩したい」もケア目標に。
初回・中間・変化時の3点測定で、改善・低下を時系列で追える。チーム会議で「Barthel65→75」と数値で議論できる。
ICFアセスメントの目的は「点数を出すこと」ではなく「これからの方向を決めること」。地図を見て「ここにこんな道がある」と気づき、本人と一緒に歩く方向を選ぶのが介護職の仕事です。
・ICFのメリット: 共通言語(チーム共有)+本人参加+継続評価
・ICFは分類体系であり、評価そのものではない(評価ツールはBarthel/FIM等を併用)
・本人の希望・価値観・生活歴が「個人因子」としてケアプランに直結
| # | 論点 | キーワード |
|---|---|---|
| 1 | ICFの採択年・WHO | 2001年WHO総会 |
| 2 | ICIDHからの転換 | 医学モデル → 生活機能モデル |
| 3 | ICFの構成要素 | 健康状態+生活機能(3)+背景因子(2)=計5要素 |
| 4 | 双方向性 | すべての要素が相互に影響 |
| 5 | 能力 vs 実行状況 | 「できる」と「している」は別物 |
| 6 | 環境因子の両面 | 促進因子と阻害因子 |
| 7 | 個人因子 | 分類なし。年齢・性別・価値観など |
| 8 | MMT | 0〜5の6段階。3=重力に抗える |
| 9 | Barthel Index | 10項目100点満点 |
| 10 | 立ち上がり3要素 | 前傾+足底踵接地+大腿四頭筋 |
● 「ICFはICIDHの進化版(改訂)」 → 正しい(誤りではない)
● 「ICFはマイナス面のみを評価する」 → ✗ プラス面も評価
● 「個人因子は分類されている」 → ✗ 個人因子は分類されない
● 「環境因子は悪い影響だけ」 → ✗ 促進因子と阻害因子の両面
● 「能力と実行状況は同じ意味」 → ✗ 別概念
ICFはマイナス面ではなくプラス面を主役にする見方。「歩けない」より「手すりがあれば10m歩ける」。
心身機能・活動・参加・環境因子・個人因子。1つを変えると全体が変わる。環境を整えれば活動も参加も広がる。
できる動作 vs 実際にしている動作。ギャップが介護介入のターゲット。過介助は実行状況を下げる。
「歩ける／立てる／移れる」はすべてのADLの前提。3歩の差が、その人の世界を倍にする。
迷ったらこの順番。「安全のため」を口実にした過介助・抑制には注意。
移動・移乗のICFアセスメントは、「その人が、その人らしく動ける地図」を描く作業ですわ。
点数化が目的ではなく、これからどこへ歩いていくかを本人と一緒に決めるためのもの。
今日学んだ視点で、目の前のかたの「できること」を、もう一度見つけてみてくださいまし。
・骨折を伴う骨粗鬆症 ─ 転倒・骨折からの寝たきり予防
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