ケアマネジメント7段階、自立度の判定、ケアプラン3表、モニタリングまで一気に整理。
ケアマネジメントが「全体設計」、介護過程は「現場運用」。スケールが違うだけで目的は同じ。
ケアマネジメントとは、複合的な課題をもつ人に対して、ニーズと社会資源を結びつけてサービスを一体的に動かす過程。介護過程と非常に似ていますが、ケアマネジメントは「生活全体の設計」であり、介護過程はその一部、特に「現場での個別ケア運用」を担当。二つを混同せず、関係を整理して理解しますわ。
新人さんがよく混乱するのが「ケアプランと個別援助計画って何が違うの？」。答えはシンプル──ケアプランはケアマネが作る「大きな地図」、個別援助計画は各サービス事業者が作る「現場の手順書」。地図がないと迷子になり、手順書がないと動けない。両方セットで初めて、利用者の生活が回りますの。
※ 要支援1・2 は地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメント、要介護1〜5 は利用者がケアマネに依頼してケアマネジメント開始。
ケアマネジメントは複合的な課題をもつ人に対して、ニーズと社会資源を結びつけ、サービスを一体的に動かすことで解決を図る手法。利用者とサービスをつなぐ重要な役割を果たすのがケアマネジャー（介護支援専門員）です。介護保険制度に位置付けられている仕組みですが、技術自体は在宅要介護者支援のために独立して発展してきたものですわ。
① 申請（市町村窓口で要介護認定手続き）／ ② 一次判定（訪問調査＋コンピューター処理）／ ③ 二次判定（介護認定審査会で主治医意見書も加味）／ ④ 通知（要支援1-2、要介護1-5の区分が決定）
身体機能が低下した高齢者がどのくらい自立した生活ができるかを表す指標で、「寝たきり度」ともよばれます。補装具や自助具を使用しても差し支えないのがポイント。
| 区分 | ランク | 判定基準 |
|---|---|---|
| 生活自立 | J | 障害があるが日常生活はほぼ自立。独力で外出できる（交通機関 / 近隣） |
| 準寝たきり | A | 屋内は概ね自立、介助なしで外出しない（介助あれば外出 / 外出少なく日中寝起き） |
| 寝たきり | B | 屋内は介助、日中もベッド主体だが座位は保つ（車いす自力 / 介助で移乗） |
| 寝たきり | C | 一日中ベッド上。排泄・食事・着替えに介助（寝返り自力 / 寝返り不可） |
J（独力で外出）→A（介助で外出）→B（座位は保つ）→C（一日中ベッド）と外出範囲と離床度が縮んでいくイメージ。「Jは元気、Cは寝たきり」が頭の整理に役立ちますわ。
認知症の状態を踏まえた日常生活における自立の度合い。Ⅱ・Ⅲにはサブ区分（a/b）があります。M は精神症状・周辺症状で専門医療が必要な状態。
| ランク | 判定基準 | みられる症状・行動の例 |
|---|---|---|
| Ⅰ | 認知症あり、家庭内・社会的にほぼ自立 | ── |
| Ⅱa | 家庭外で支障あり、注意で自立可能 | 道に迷う／買い物・金銭管理のミス |
| Ⅱb | 家庭内でも支障あり、注意で自立可能 | 服薬管理不可／留守番不可 |
| Ⅲa | 日中中心に支障、介護が必要 | 着替え・食事困難／徘徊・失禁・大声・火の不始末 |
| Ⅲb | 夜間中心に支障、介護が必要 | Ⅲaに同じ |
| Ⅳ | 支障が頻繁、常に介護が必要 | Ⅲに同じ |
| M | 著しい精神症状・周辺症状、専門医療が必要 | せん妄／妄想／興奮／自傷他害 |
Ⅰ＝ほぼ自立／Ⅱ＝注意で自立／Ⅲ＝介護必要／Ⅳ＝常時介護／M＝医療必要。a＝外/日中、b＝内/夜間。「外から内へ・日中から夜間へ」と進行が広がるイメージで頭に入りますわ。
ケアマネジャーのアセスメントは「情報収集」と「原因・課題を探す」の2段階。情報収集には厚生労働省の23項目のアセスメント標準項目があります。結果（できないこと）の原因を明らかにして関係性を理解することが生活課題発見のカギ。
① 社会性：地域・社会との関係 ／ ② 現実性：現在生活で起こっていること ／ ③ 連続性・全体性：日々の生活のつながり ／ ④ 主体性：本人の思いや本人から見た社会
骨折→活動低下→筋力低下→意欲低下→寝たきり…という悪循環。それぞれの「結果」に対する「原因」を明らかにして、どこを断てば連鎖を止められるかを考えるのがアセスメントの腕の見せどころですわ。
社会資源には2種類あります。フォーマルサービス＝制度に基づく公的サービス（訪問介護、デイサービスなど）。インフォーマルサービス＝家族・友人・近隣・ボランティア・町内会などによる支援。両方を組み合わせるのがケアマネの腕。
居宅サービス計画書（1）：利用者・家族の意向、介護認定審査会の意見、総合的な援助の方針を記載。
居宅サービス計画書（2）：生活全般の解決すべき課題（ニーズ）、長期/短期目標、援助内容を記載。
週間サービス計画書：時系列でサービスのスケジュールを記入。訪問時間などの確認用。
ケアプランの原案作成後、サービス担当者と利用者・家族が出席する会議を開催。情報共有と専門的意見を求めたうえで、正式なケアプランとして実施に移ります。利用者・家族にとっては、多くの関係者にかかわってもらえる安心感を得られる場でもありますわ。
モニタリングは、ケアプランの目標達成状況や利用者のニーズ変化を検討する過程。利用者の状況とサービスが合っているかを確認します。ケアマネジャーは少なくとも月1回は利用者の居宅でモニタリングをおこない、結果を記録することになっていますわ。
サービス内容と量が適切に実施されたか。休んだ場合も含めて毎月確認。
短期/長期目標が期間内に達成されたか、計画どおりに提供されているか確認。
目標未達ならサービスが適切か・不足ないかを検討。達成でも新たな課題が見つかれば計画変更。
医療職・介護職・サービス事業者の記録や意見、利用者と家族の声が重要な情報源。介護職の毎日の観察データが、ケアマネのモニタリングを支えていますの。
Q1. 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）でランクCに該当するのはどれか？
Q2. 認知症高齢者の日常生活自立度ランクⅡaの特徴として最も適切なのはどれか？
Q3. ケアマネジャーが行うモニタリングの頻度として最も適切なのはどれか？
Q4. 社会資源の説明として最も適切なのはどれか？